건강보험본인부담상한제환급금 분위별 상한액

건강보험본인부담상한제환급금은 1년 동안 병원·약국에서 낸 건강보험 급여 본인부담금이 개인별 상한액을 넘었을 때 초과분을 돌려받는 제도입니다. 2025년 진료분은 일반 기준 89만~826만 원을 넘은 금액을 대상으로 2026년 8월 31일부터 안내가 시작됐습니다.

 

목차

• 2025년 소득분위별 상한액
• 2026년 상한액과 적용 시기
• 사전급여와 사후환급 차이
• 환급금 받는 방법
• 진료비 합산 전 체크사항

 

2025년 소득분위별 상한액

건강보험본인부담상한제환급금은 안내문에 적힌 내 소득구간의 상한액과 실제 급여 본인부담금 합계를 비교해 계산합니다. 아래 표에서 일반 진료와 요양병원 120일 초과 입원 기준을 나누어 봐야 합니다.

소득분위	일반 진료	요양병원 120일 초과 입원
1분위	89만 원	141만 원
2~3분위	110만 원	178만 원
4~5분위	170만 원	240만 원
6~7분위	320만 원	396만 원
8분위	437만 원	569만 원
9분위	525만 원	684만 원
10분위	826만 원	1,074만 원

 

예를 들어 2025년에 4~5분위인 사람이 급여 본인부담금으로 250만 원을 냈다면 일반 상한액 170만 원을 뺀 80만 원이 환급 대상이 될 수 있습니다.

 

다만 실제 환급액은 상한액을 넘은 전체 병원비가 아니라 제도에 포함되는 급여 본인부담금만 계산합니다. 안내문에 적힌 소득구간을 기준으로 본인 금액을 대조하면 됩니다.

 

2026년 상한액과 적용 시기

진료 연도가 2026년이면 아래 상한액을 적용합니다. 2026년 진료분은 연말정산과 종합소득세 신고 등을 거쳐 개인별 상한액이 정해진 뒤 2027년 8월경 환급 여부가 확정됩니다.

소득분위	일반 진료	요양병원 120일 초과 입원
1분위	90만 원	143만 원
2~3분위	112만 원	181만 원
4~5분위	173만 원	245만 원
6~7분위	326만 원	404만 원
8분위	446만 원	580만 원
9분위	536만 원	698만 원
10분위	843만 원	1,096만 원

 

상한액은 매년 1월 전년도 전국 소비자물가 변동률을 반영해 정해집니다. 따라서 2025년 진료분에는 2025년 표를, 2026년 진료분에는 2026년 표를 사용해야 합니다.

 

건강보험환급금지급일 종류별 지급 시기

 

사전급여와 사후환급 차이

건강보험본인부담상한제환급금은 병원 한 곳에서 상한액을 넘었는지, 여러 의료기관의 비용을 합산한 뒤 넘었는지에 따라 처리 방식이 달라집니다.

 

사전급여는 병원이 청구

한 요양기관에서 연간 본인부담금이 최고상한액을 넘으면 초과분을 국민건강보험공단이 해당 요양기관에 지급하는 방식입니다. 2026년 기준 일반 최고상한액은 843만 원입니다.

 

사전급여로 처리된 금액은 환자가 별도로 신청해 다시 받는 사후환급 대상에서 제외됩니다. 요양병원은 2020년 1월 1일 입원분부터 사전급여 기준에서 제외됩니다.

 

사후환급은 본인에게 지급

여러 병원과 약국에서 낸 급여 본인부담금을 합산한 금액이 개인별 상한액을 넘으면 공단이 초과분을 환자에게 직접 지급합니다. 일반적으로 안내문을 받은 뒤 계좌를 등록하거나 지급 신청을 진행합니다.

 

2025년 진료분은 226만 2,605명이 환급 대상이었고, 환급 규모는 약 3조 760억 원, 1인 평균 금액은 약 136만 원으로 발표됐습니다.

 

 

상한액 계산에서 빠지는 항목

비급여, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 2~3인실 상급병실 입원료 등은 상한액 계산에 합산되지 않습니다.

 

이 밖에 추나요법 본인일부부담금, 상급종합병원의 경증 외래 진료분, 경증·비응급 응급실 진료에서 본인이 부담한 일부 금액 등도 제외될 수 있으므로 병원비 영수증의 급여·비급여 항목을 구분해 봐야 합니다.

 

국민건강보험공단 바로가기

 

 

 

환급금 받는 방법

2025년 진료분은 2026년 8월 31일부터 안내문이 순차 발송됐습니다. 전자문서를 먼저 보내고 열람하지 않은 경우 우편으로 안내하는 방식이며, 안내문을 받은 뒤 본인 명의 계좌로 지급받을 수 있습니다.

 

지급동의계좌 등록자

지급동의계좌를 미리 등록한 사람은 별도 신청 없이 2026년 9월 2일부터 순차적으로 입금됩니다. 해당 방식으로 지급되는 대상자는 약 131만 명으로 전체의 58%입니다.

 

계좌 미등록자의 신청

지급동의계좌를 등록하지 않았다면 안내문을 받은 뒤 다음 경로 중 하나로 신청할 수 있습니다.

 

• 국민건강보험공단 누리집
• 건강보험25시 앱
• 공단 전화 1577-1000
• 팩스·우편·공단 지사 방문

 

국민건강보험공단 본인부담상한제 안내에서 제도 안내와 신청 경로를 확인할 수 있습니다.

 

 

체납 보험료가 있는 경우

2026년 10월 8일부터 건강보험료나 징수금 등을 체납한 경우에는 환급금에서 체납액을 공제한 뒤 지급할 수 있습니다. 따라서 안내문에 표시된 지급 예정액과 실제 입금액이 다를 수 있습니다.

 

 

진료비 합산 전 체크사항

본인부담상한액은 모든 병원비를 단순히 더해 계산하는 방식이 아닙니다. 급여 본인부담금 중심으로 계산되므로 진료비 세부내역서에서 비급여 항목이 포함됐는지 먼저 살펴야 합니다.

 

2025년 진료분 환급을 보는 사람은 첫 번째 표의 금액을 사용하고, 2026년에 발생한 진료비는 두 번째 표의 금액을 사용해야 합니다. 일반 기준 최고액은 2025년 826만 원이며, 요양병원 120일 초과 입원까지 포함해 말할 때만 1,074만 원이 적용됩니다.

 

공단이나 정부기관을 사칭해 환급을 안내하는 문자도 주의해야 합니다. 환급을 내세운 문자 속 링크는 누르지 말고, 직접 국민건강보험공단 누리집이나 1577-1000을 이용하는 것이 안전합니다.

 

건강보험본인부담상한제환급금은 안내문에 적힌 소득구간과 진료 연도의 상한액을 함께 봐야 정확히 이해할 수 있습니다. 2025년 일반 상한액은 89만~826만 원이고, 상한액을 넘은 급여 본인부담금만 환급 대상이 됩니다.

 

자동 지급 대상이 아니라면 안내문 수령 후 본인 명의 계좌를 등록해 신청하면 됩니다. 진료 연도가 달라지면 적용 표와 환급 시기도 달라진다는 점을 기억해 두세요.

 

병원비 부담이 컸던 해라면 진료비 영수증과 공단 안내문을 함께 대조해 보는 것부터 시작하면 됩니다.